Тихий омут в темном царстве, или Информатизация здравоохранения

«О сколько нам открытий чудных...»

Открытие номер один. Погрузившись в заповедную зону, мы не хотели верить в то, что уровень игроков, заказчиков и вообще атмосфера во втором десятилетии XXI века такая же, как была в нише бухгалтерского учета в конце 80-х — начале 90-х века XX. Можно ли это объяснить простым недофинансированием или это еще и сакрализация самой темы? Налицо было отставание рынка технологических решений и его полная непригодность реализации для поставленных масштабных задач.

При этом очень часто врачи (уважаемая профессия и люди, которые положили жизнь во благо всем) считают себя избранным сословием, а свою работу — сакральным занятием, не подлежащим никакой систематизации и алгоритмизации. Это можно было бы принять априори лет двести-триста назад, но в XXI веке каждый уважающий себя специалист в любой области обязан осознать мощь современных средств обработки информации и использовать ИТ как инструмент в своей деятельности, способный при должном подходе привнести в нее новое качество и уровень (это наше жесткое и категоричное частное мнение!).

В век информационной революции, о которой много писали наши коллеги, невозможно игнорировать тренд на повышение общего доступа не только к информации, но и к средствам ее обработки и анализа, и уже поэтому врач, не пропагандирующий шаманизм и оккультные техники, а опирающийся на научные методы больше не может сохранять эксклюзивность в своих суждениях и гипотезах. Скорее, он должен первым находить и пробовать все доступные инструменты и, являясь более опытным экспертом, участвовать в их развитии и активно применять в своей работе. Увы, только единицы из врачебного сообщества в России понимают реальный потенциал информационных технологий и не боятся потерять при этом свой авторитет. Часто слышимые оправдания типа «я не компьютерщик» от людей, обладающих более чем достаточным интеллектом и общим образовательным уровнем для глубокого освоения возможностей ИТ, звучат крайне неприлично и ни о чем, кроме как о лени в освоении нового, психологических комплексах, провалах в современной системе медицинского образования и инфантилизме, не свидетельствуют.

Открытием номер два, вытекающим из первого стало то, что на рынке отсутствовал заказчик, способный детально осознать, зачем ему это все надо. Основная мотивация информатизировать что-то в здравоохранении выглядела следующим образом: «так надо, начальство приказало», «это требование времени» и «будет здорово, если компьютер все будет делать за нас» и в лучшем случае «а давайте попробуем извлечь из этого пользу». На это накладывались, мягко говоря, не вполне добросовестные маркетинговые усилия отдельных игроков рынка, продвигающих технологии «помощи врачам» — яркие, иногда даже реально работающие, но системно абсолютно бессмысленные с точки зрения результата в имеющимся ландшафте. А в части информатизации организации здравоохранения можно было с таким же успехом «внедрять» Word или Excel — печатную машинку с возможностью распечатать документы в трех экземплярах.

Поварившись в этом котле, мы (группа экспертов, объединенных «БАЗИС-МЕД») позиционировали себя как консалтеров в области экономики, управления и систематизации, а ИТ остались инструментальной предметной областью, что естественно в любой отрасли. Данный подход позволил нам помочь ряду субъектов РФ сохранить плановое, эволюционное развитие регионального сегмента ЕГИСЗ.

Мы консультировали эти регионы и даже компания федерального значения, возглавляющая борьбу за федеральные бюджеты по ЕГИСЗ, не смогла прорваться к ним и навязать свою (а на самом деле и не свою вовсе) на тот момент совершенно не работоспособную систему, да еще и как SaaS. Самое смешное/грустное то, что многие товарищи на местах даже не думали, что за SaaS надо будет платить и на следующий год, чтобы иметь доступ к своим же данным, и планировать соответствующие операционные расходы, поскольку в отрасли есть очень много экономических нюансов. Можно в ходе проведения каких-то ура-программ по оснащению клиник закупить, скажем, томографы, но, чтобы в дальнейшем поддерживать их сервисное обслуживание и приобретать расходные материалы, финансистам медучреждений надо совершать просто подвиги или иметь большие внебюджетные доходы. (Маленькая ремарка: сегодня по своему оснащению наши клиники часто превосходят европейские, чего нельзя сказать об эффективности экономического использования этого оснащения)

Ну и в условиях, что даже телефония, увы, не везде присутствует, схема SaaS неработоспособна в принципе. Поэтому впоследствии мы имели ряд тщательно скрываемых от общественности и от самих себя на всех административных уровнях случаев полного отключения сервисов, до конца не внедренных из-за отсутствия финансирования. Дальше дело особо не пошло, сага о построении ЕГИСЗ не закончена до сих пор, хотя мы и наблюдаем в целом положительную динамику. Это интересная тема для отдельного цикла статей и журналистских исследований. Мы, конечно, пытались изменить историю, написав несколько глав системного проекта построения ЕГИСЗ, но мир в одиночку ни завоевать, ни изменить все-таки невозможно.

Течение болезни и кризис

Итак, если вернуться к теме информационных технологий в заповеднике отрасли здравоохранения, можно выделить три составляющие: документооборот, медицинские записи и системы интеллектуальной помощи врачу. Последние мы отмели для себя сразу, ибо 90% из них оказались весьма и весьма сомнительными. Как говорилось, степень информатизации в РФ ниже средней. Мировой уровень развития определялся США и еще несколькими европейскими странами, но везде развитие шло своим путем. Причины отставания в РФ банальны и неинтересны: отсутствие денег, исторически сложившаяся, но глубоко «порочная» в новой экономике система управления и бюджетирования в медицинских организациях, специфика врачебного коллектива, низкая квалификация ИТ-персонала. Причем айтишники удивляют особенно — в силу возраста и собственного снобизма. Они имеют крайне низкий статус в клиниках и зачастую вообще не могут в принципе быть услышаны ни врачами, ни руководством. Их клеймо там — «компьютерщики», не важно директор ли отдела или эникейщик, но никак не человек, принимающий активное участие в развитии. От них же самих мы зачастую слышали перлы типа «я тут на заводе в N-ске в лохматом году АСУ внедрял, когда вы еще пешком под стол ходили». Кстати, самыми «страшными» оказались айтишники, вернувшиеся из-за рубежа со своим сокровенным «знанием», неумением мыслить системно, слышать и слушать и бесплатными советами на темы, в которых они на самом деле ни в зуб ногой.

Немаловажной проблемой автоматизации здравоохранения является и объективная невозможность установки «коробочных» решений, поскольку процессы до сих пор не формализованы и жестко не регламентированы, хотя в медицине существуют достаточно четкие и логичные правила ведения приема пациента и документации (часть этого преподается в мединституте на курсе «пропедевтика»). Кто бы вот только из айтишников или обычных консультантов из врачей-недоучек (еще одна особенность: как правило, в ИТ-консультанты от врачебного сообщества попадают люди или недоучившиеся на врача, или не получившие достаточной практики и рано ушедшие из профессии, но сохранившие апломб и сакральность якобы знаний предмета) потрудился их изучить... Хорошие же доктора являются отчасти творцами и художниками, и им малоинтересны всякие «ИТ-глупости». Однако же есть в клиниках и те, кто заинтересован в преимуществах информатизации и при наличии жесткой воли главврача или очень уважаемого доктора высокого уровня, имеющего неоспоримый авторитет, успешные проекты все-таки возможны. Такие клиники обычно сами изыскивали средства и делали все необходимое, хотя не всегда понимая, что деньги надо все же считать.

Вступив на «тропу войны» с началом федеральной программы по модернизации здравоохранения, мы сосредоточились на небольших конкретных проектах, не оставляя, впрочем, надежду и на масштаб. Одним из успешных и интересных проектов стало обследование уровня информатизации стационаров Москвы, для чего мы разработали специальную методику. Далее, уже в ходе работы, выяснилось, что введенный в критерии параметр «адекватность команды разработчика» оказался решающим. Это подтвердил и опыт информатизации в столице, и наша собственная практика. Обследование московских стационаров дало тоже весьма интересный результат — уровень внедрения везде оказался поверхностным, это были крайне банальные вещи, перенесенные, например, из банковской сферы или ретейла.

Выписной эпикриз, пока без катарсиса

Статья по теме номера предполагалась все же о победах, а не о битвах (мы отражаем только опыт «БАЗИС-МЕД» в ИТ и оставляем за кадром успехи на рынке консультационных услуг в экономике и управлении социальной сферой). Итак, не оставляя надежду сделать масштабный реальный проект в рамках хотя бы одной крупной клиники с реализацией основных процессов и контура экономического управления, мы провели обследование ИТ-инфраструктуры ЦКБ Гражданской авиации, причем по их инициативе. Руководство клиники заинтересовалось, на что же они тратят деньги в этом направлении и сколько все стоит на самом деле. Параллельно мы показали заказчику инструмент для визуализации данных — так было проще объяснить, зачем нужна структурированная информация. И здесь, собственно, наш проект пришелся как нельзя кстати — мы буквально «попали» в острую и давно осознанную специалистами Росавиации потребность в создании единой базы медицинских данных авиационного персонала.

Получился проект федерального значения, ставший частью обеспечения медицинской безопасности полетов. В настоящий момент написана концепция паспорта здоровья авиационного персонала, реализована его первая очередь и создано единое хранилище данных и интерфейс для работы с ним ВЛЭК (врачебно-летных экзаменационных комиссий). В перспективе проект не уступает по своему масштабу ЕГИСЗ и созданию комплексной системы крупного медицинского центра, но является более специфичным и более «простым» по технологии. В результате реализации его первой очереди была сформирована единая база, накапливающая информацию о прохождении медицинского освидетельствования летного персонала во всех ВЛЭК страны (около 40 независимых лицензируемых организаций). Проект осуществлен на базе интеграционной шины мирового производителя, имеющего солидный опыт именно в здравоохранении, однако и здесь все основные трудности были не технологическими, а организационными.

В 2014–2015 годах нам удалось почти полностью создать комплексную информационную систему в эндокринологическом научном центре (ЭНЦ) Минздрава РФ, где, помимо полномасштабного внедрения ПАКС, проведена интеграция внутренних систем (ПАКС, ЛИС, МИС) с использованием универсальной шины данных (что является принципиальным, качественным моментом), а также выполнен перелив данных из старой системы в новую. И эта махина была запущена в работу несмотря ни на что. При этом ввод в промышленную эксплуатацию в условия контракта даже не входил, но его пришлось осуществить для корректного закрытия проекта, поскольку заказчик оказался на тот момент не способен «забрать во владение» построенную систему. Перелить данные из одной медицинской информационной системы в другую и заменить второй системой весь основной контур учета удалось лишь титаническими усилиями большой команды, по крупицам собранной с рынка. Увы, вынужденным частным решением в проекте стала полная замена предыдущей системы, хотя на этапе проектирования была идея ее полноценного использования в составе общего комплекса через интеграцию с шиной.

Разработчики же систем повели себя в лучших традициях незрелого рынка. Ни первый (производитель, от которого отказались), ни второй (та система, которую выбрали мы как более перспективную для развития) производитель категорически не желали сотрудничать и пытались всеми правдами и неправдами сохранять свою монопольную позицию (одни не потерять, вторые приобрести). Причем вторые вообще в этой борьбе зашли, на наш взгляд, неприлично далеко и стали отрицать интеграционный подход в принципе, хотя изначально попали в проект только благодаря рекомендациям вендора платформы, на которой они разработали свой продукт, и его солидному международному опыту. Честно скажем, к таким разборкам мы оказались психологически не готовы. На рынке ИТ в целом это было не принято.

В результате мы установили и запустили полноценную систему в комплексе, включив в нее средства работы с медицинскими изображениями, интеллектуальную систему помощи врачам (экспертиза лекарственных назначений и интерактивные подсказки), не удалось лишь полноценно реализовать связку с финансовым контуром. Причем не удалось не по техническим причинам, тут как раз все просто благодаря поставленной интеграционной шине, а по организационным (заказчик пока так и не решил внутренние методические вопросы по экономическому учету и управлению). Поскольку первое обследование прикладных ИТ-систем мы провели в данном медицинском центре еще в 2011 году, выходит, что проект занял шесть лет (хотя его активная фаза длилась полтора года), однако по гамбургскому счету никаких rocket-sciences в нем не было. Сделан первый фундаментальный шаг, не больше, но и не меньше. Пресловутые «однократный ввод и многократное использование» было почти достигнуто, но, главное, удалось создать комплексную информационную систему, интегрировав в нее и доработав уже имеющиеся информационные контуры как в финансовой, так и в процессной (медицинская документация и обслуживание пациентов и т. д.) областях.

«Когда мудрец следует Дао, для него это победа»

Подводя итог, в нашем случае «пяти из двадцати пяти лет ИТ-побед», отметим, что мы многое сделали для просвещения и продвижения в нише медицинской информатизации в Москве и регионах. Внесли свою лепту и в повышение зрелости рынка, и в информатизацию отрасли в целом.

Пока главный результат состоит в том, что лед тронулся, развитие будет ускоряться и все полезные наработки, которые пробивают себе дорогу с начала 1990-х, думаем, сумеют трансформироваться до современного уровня и совершить «квантовый скачок» в своем развитии. Интересные результаты сейчас показывает Москва, которая развивает информатизацию в здравоохранении системно и невзирая ни на какие трудности, препятствия, сопротивление на местах и крики «все пропало», раздающиеся в СМИ. Есть много отдельных решений и действующих контуров в регионах, в частности, мы знаем о функционирующих системах в Ульяновской и Мурманской областях, Красноярском крае, Санкт-Петербурге и нескольких других субъектах РФ.

Есть надежда, что уже совсем скоро регионы и крупные клиники осознают, насколько важны в медицине системы информатизации, и смогут ставить конкретные задачи. Уяснят потребность структурировать данные и извлекать из этого пользу. Поймут необходимость строить работу отдельных клиник и системы здравоохранения в целом в условиях, когда надо считать деньги и эффективно управлять экономическими показателями. Этому, конечно, будет способствовать повышение конкуренции и ужесточение внешней экономической среды. Однако следует помнить, что все технологии и системы надо поддерживать и развивать и они требуют регулярного и управляемого финансирования. Что существует такое понятие, как «стоимость владения», и ее нужно просчитывать стратегически в соответствии с концепцией развития (к слову, мы еще ни одной внятной в системе здравоохранения и не видели, особенно с разделом «ИТ»).

В XXI веке не уметь или не хотеть поставить себе на службу информационные технологии в полном объеме, доступном сегодня в мире, — это уже профнепригодность даже для действительно великой и закрытой касты. Задача же ИТ-сообщества может быть в том, чтобы активно помочь и подсказать. Для этого важно не только, чтобы в сферу информатизации здравоохранения наконец пришли серьезные игроки, как они давно уже появились в других отраслях. Важно, чтобы такие игроки действовали системно, а не увлекались исключительно модной сейчас темой медицинских гаджетов, якобы заменяющих средства диагностики и почти врача целиком. Важно, чтобы был повышен уровень всего рынка в целом — и заказчика, и разработчиков, это вполне возможно, поскольку российская ИТ-отрасль уже демонстрирует свою зрелость и соответствие мировым стандартам, хотя доля собственных разработок еще невелика. Здесь, кстати, и кроются интересные возможности, поскольку так же, как в бухгалтерии, в отечественной медицине есть специфика, играющая на руку именно локальным разработчикам, и рынок ждет своего стандарта а-ля «1С» или лучше несколько сильных, конкурентных и комплексных решений.