IBM помогает страховщикам бороться с мошенничеством

31.05.2010

Компания IBM объявила о модернизации своей системы Fraud and Abuse Management System, которая обеспечивает страховым организациям, выплачивающим компенсации на лечение, возможность идентификации сомнительных исков и помогает подготовить материалы для судебных разбирательств. Это обеспечит ещё более эффективные и менее дорогостоящие способы борьбы с мошенничеством, растратами и злоупотреблениями в сфере страхования здоровья.

Система, созданная исследователями и консультантами IBM в сотрудничестве с ведущими компаниями в области медицинского страхования сейчас получила возможность автоматического анализа, которая может быть добавлена в систему клиента, чтобы снизить длительность цикла расследования иска, и интегрирована в модель “по-требованию”. Для клиентов, использующих модель “по-требованию”, анализ выполняется на компьютерах IBM, а счёт за услуги выставляется в зависимости от количества обработанных исков и анализируемых медицинских специальностей. 
 
Согласно оценкам федерального правительства и организаций, решающих схожие задачи, – таких как Национальная Ассоциация по Борьбе с Мошенничеством в Здравоохранении (NHCAA) – до 10% расходов на страховые выплаты в сфере здравоохранения США, что составляет 100 миллиардов долларов США, ежегодно пропадает из-за мошенничества, растрат и злоупотреблений. Предотвращение потери хотя бы части этой внушительной суммы представляет собой одновременно и хорошую возможность увеличения возврата прибыли на инвестированный капитал и конкурентное преимущество. 
 
Система IBM Fraud and Abuse Management System поддерживает различные механизмы расследования мошенничеств и функции управления, включая предотвращение, расследование, идентификацию и урегулирование. Используя уникальную комбинацию возможностей по анализу данных и способах представления информации и отчётов, система может идентифицировать потенциально мошеннические действия и злоупотребления до возмещения ущерба, или провести ретроспективный анализ действий поставщика услуг для выявления подозрительных схем. Использование системы значительно эффективнее традиционных неавтоматизированных методов за счёт возможности просмотра десятков тысяч поставщиков услуг и десятков миллионов исков в течение считанных минут - и последующего составления списка поставщиков согласно уровню потенциальных злоупотреблений/вызывающего сомнение поведения. 
 
Система была использована в десятках крупных компаний по страхованию здоровья, таких как Aetna, в которой недавно было найдено более 200 объектов с подозрительным поведением. "К настоящему моменту, Отдел Специальных Расследований нашёл потенциально возвращаемые иски на сумму более 20 миллионов долларов", - говорит Бенджамин С. Райт (Benjamin S. Wright), менеджер бизнес-систем Отдела Специальных Расследований компании Aetna. Компания Aetna также использовала систему для недавнего анализа поставщиков медицинских услуг в области дерматологии, который привёл к отказу в оплате предварительных исков на сумму 2,5 миллиона долларов.