Проблемы ИТ в здравоохранении. Кто виноват и что делать?

Нужны ли ИТ-инструменты врачу? Почему у нас нет главного драйвера развития медицинских систем? О проблемах и перспективах автоматизации здравоохранения рассказывает Михаил Плисс, директор по направлению «Цифровая медицина» АО «Росатом Инфраструктурные Решения».

Автоматизация медицинских учреждений – область специфическая. Как давно вы ей занимаетесь?

Более десяти лет. Первую часть своей профессиональной карьеры я был классическим ИТ-специалистом, начинал программистом на ЕС ЭВМ. Затем дорос до ИТ-директора, и в этом статусе работал во многих крупных западных и российских компаниях, пока не оказался вице-президентом по ИТ группы компаний «Медси». Затем уже в качестве сотрудника крупных международных ИТ-вендоров занимался информатизацией медицины на федеральном и региональном уровнях. С этого года работаю в «Росатоме» на своей текущей должности. Медицина затягивает, потому что от каждого реализованного проекта становится лучше не просто акционерам фирмы, но и пациентам, больным людям. Это морально правильно. Другие фирмы тоже обычно стараются коррелировать свою деятельность с пользой для людей, но по-настоящему это получается только в социальной сфере вообще и в медицине в частности.

Чем отрасль здравоохранения отличается от других отраслей?

В этой отрасли очень много нюансов. Ключевой момент – все решения принимают врачи, причем по критериям, совершенно иным, чем обычно есть у экономического блока крупной компании. Кроме того, врачи в значительно большей степени автономны и независимы в своих решениях, чем руководители на производстве. Если гендиректор завода издал приказ «всем цехам работать в ИТ-системе», то они работать будут в ней точно. Но если врачу дали указание работать в каком-то приложении, он может сказать: «У меня нет на это времени» – и работать не станет. И для него оказание помощи больным – абсолютный приоритет. Единственный, по-настоящему действенный способ убедить врача применять какое-то решение – показать ему, что от этого лучше станет пациентам. Это не так просто, но об этом мы поговорим позже.

Здравоохранение как отрасль характеризуется огромными трансакционными издержками на продажи и продвижение товаров и услуг. Как раз из-за того, что решения о применении этих товаров или услуг принимают врачи. Поэтому в здравоохранении есть всего одна успешная модель продаж. Ее реализуют компании по производству фармпрепаратов, медоборудования, расходных материалов. Она состоит в следующем. Если какая-то компания хочет начать продавать свой продукт в здравоохранение, она сначала должна убедить врачей в том, что ее продукт помогает лечить пациентов, безопасен для них, удобен для врачей и медсестер. Для этого она обращается к так называемым лидерам мнений, или KOL – key opinion leader. Этим термином называют наиболее авторитетных практикующих врачей, гуру в какой-то области медицины – в онкологии, кардиологии, радиологии или любой другой. Через них компания работает с группами врачей – с медицинскими ассоциациями, клиниками, кафедрами медицинских институтов, органами управления здравоохранением.

После того как врачи убедятся в том, что предлагаемый препарат или устройство действительно приносит пользу и безопасен, его могут включить в стандарты лечения, в протоколы, или же просто в медицинском сообществе сформируется позитивное мнение о нем, как о полезном продукте. И только потом начинается обычный цикл продаж этого продукта – маркетинг, менеджеры по продажам, торги, конкурсы, коммерческие предложения – вся эта веселая суета с деньгами и документами.

Поэтому продвижение любых товаров и услуг, включая ИТ-услуги, приложения, сервисы, в систему здравоохранения гораздо дороже, чем в любые другие отрасли – в телеком, в банки, в ретейл, на производство...

Если продавать и продвигать свой товар или услугу в какую-то отрасль дорого – это надо как-то компенсировать ценой или объемами продаж. 

Ценой компенсировать практически невозможно, поскольку наше здравоохранение достаточно бедное, тарифы низкие, не содержат инвестиционной составляющей. Поэтому надо компенсировать стоимость продаж и продвижения объемами продаж.

Именно поэтому рынок здравоохранения с точки зрения поставок туда оборудования, расходных материалов, фармпрепаратов, ИТ-решений – вообще всего – расслоился по горизонтали. На верхнем уровне работают дистрибьюторы, которые продают большие объемы по всей системе здравоохранения. А вендоры решений – по медоборудованию, по лекарствам, по ИТ-решениям – продают свои товары чаще всего не напрямую клиентам, а через дистрибьюторов. На рынках лекарств и медоборудования разделение уже сформировалось. А на рыке ИТ – пока нет. Наши крупные федеральные ИТ- компании не набрали достаточно экспертизы в сфере здравоохранения, чтобы продвигать свои или чужие решения врачам. Компании, которые производят собственно медицинские информационные системы, работают, как правило, с небольшой группой клиентов, с несколькими регионами. У самых крупных ИТ-компаний, профессионально работающих в сфере здравоохранения, хватает ресурсов вести три-пять крупных проектов в год.

Рынок решений по цифровому здравоохранению, по оценкам наших коллег-экспертов, составляет от 4 до 8 млрд рублей в год. Частное здравоохранение закупает на нем примерно 5% решений, то есть почти ничего. Государственная система здравоохранения, как федеральная, так и региональная, закупает примерно 90% медицинских информационных системы, около 9% финансовых и административно-хозяйственных систем (среди которых превалируют решения на базе «1С» и «Парус») и 1% –- это вся остальная экзотика, куда входят телемедицина, системы поддержки принятия решений, решения на базе искусственного интеллекта и все остальное.

Поэтому, если кратко подытожить оценку рынка информатизации в сфере здравоохранения, можно сказать, что классического рынка ИТ в здравоохранении мало – мало спроса, мало предложения, мало денег, мало людей, мало экспертизы.

А есть еще какой-то неклассический рынок здравоохранения?

В цифровой экономике есть такое понятие – «скрытые ИТ-затраты», hidden IT cost. К ним относят обычно неявные издержки и ИТ-решения, включенные в состав других решений. В здравоохранении «скрытое ИТ» самое большое. ИТ-решения неявно приобретаются в составе решений по медицине, таких как гибридные операционные, комплексы лабораторной диагностики и системы заказа лабораторных исследований, системы в сфере радиологии, прикроватное оборудование, системы безопасности и видеонаблюдения и другие. Если рынок классических ИТ-решений составляет 4–8 млрд рублей, то рынок скрытого ИТ как минимум в 10 раз больше на текущем технологическом уровне нашей системы здравоохранения.

Как вы оцениваете положение с информатизацией российского здравоохранения?

В 2011 году я имел отношение к федеральной программе «Здравоохранение», работая в компании «Майкрософт». Тогда мы отставали от развитых стран лет на 15 в сфере информатизации здравоохранения. Сейчас, на мой взгляд, несмотря на развитые решения на региональном уровне в ряде регионов страны, в целом, как страна, отстаем уже больше.

Поскольку мы сильно отставали, появилась идея «догоняющего развития»: взять одно из самых передовых западных решений, локализовать его в России, развернуть в облаке и подать на все медицинские учреждения страны.

Явно это бы привело к сокращению времени на собственные разработки. Неявно это бы улучшило качество оказания медицинской помощи людям через применение ряда передовых практик организации здравоохранения, которые были заложены в передовых ИТ-системах.

Такая логика была заложена в изначальную программу модернизации здравоохранения. Но она не сработала. Компания «Ростелеком» вышла на конкурс с демпинговой ценой в 1 рубль, взяла на себя конкурс по планированию информационных систем в здравоохранении и развернула в облаке молодую российскую систему, которую приобрела у компании «КИР Казань» в Татарстане. Это хорошая компания, и хороший продукт по российским меркам, но, к сожалению, не по мировым. В мире есть рейтинговые агентства, которые оценивают информационные системы в сфере здравоохранения. Наверное, самый известный – это рейтинг Best in Klass компании Klass Research. Так вот, в топ-100 ИТ-решений в сфере здравоохранения в мире нет ни одного российского, а топ-50 решений в разных номинациях не представлены в стране.

Это было российское решение?

Российское решение было не совсем российским – оно построено на технологиях Oracle – но адаптивным. Проблема только в том, что оно было молодым и не содержало передовых бизнес-процессов. А консалтинга в сфере здравоохранения, который помог бы заказчикам-врачам их сформировать, не было как тогда, так и сейчас. Решение понравилось не всем регионам, поэтому деньги раздали по регионам, а на базе отечественного решения решили сделать федеральную систему – ЕГИСЗ, единую государственную систему в сфере здравоохранения.

На деньги, которые раздали регионам, они внедрили «зоопарк» разных систем, которые отличаются по функциям, интерфейсам, форматам хранения и передачи данных, языкам программирования, уровням зрелости – словом, по всему, что только можно представить. А системы ЕГИСЗ, на которую с 2012 года было потрачено по разным оценкам от 40 до 150 млрд рублей, у нас пока до сих пор нет.

Но и региональные внедрения происходили иногда только на бумаге. Например, в этом году во всех регионах страны должны были внедряться системы электронных рецептов, а опросы врачей показывают, что только 4% из них пользуются такими системами. Возможно, правы все – не все же системы внедряются для того, чтобы ими пользовались! (Шутка.)

Справедливости ради надо заметить, что в данной ситуации нет какого-то одного виноватого. Есть несколько системных проблем, препятствующих информатизации российского здравоохранения. Пока мы их не решим, трудно ждать эффекта от процессов информатизации здравоохранения, как социальных, так и экономических. И ИТ–компании, и ИТ-специалисты становятся здесь скорее заложниками системных проблем отрасли.

Можно кратко перечислить эти проблемы?

Давайте попробуем. Проблем много, но мы ограничимся именно теми, которые влияют на информатизацию.

Во-первых, это управление отраслью. Вернее, отсутствие этого управления. Здравоохранение в стране не управляется с точки зрения классического определения слова «управление». К системе здравоохранения относится государственная система здравоохранения, которая состоит из федеральной и региональных систем, 85 различных регионов, где Минздрав не влияет ни на деньги, ни на кадры. Ряд федеральных учреждений здравоохранения возглавляется академиками, чей авторитет сравним или выше, чем у министра здравоохранения. Есть ведомственные системы здравоохранения, которые имеют отношения к Минздраву – ФМБА, РЖД, Газпрома, Пенсионного фонда, Министерства экономического развития и т. д. Есть ведомственные сети Главного Военно-медицинского Управления, клиники ФСБ и МВД, к которым Минздрав отношения не имеет. Также Минздрав не имеет отношения к клиникам Российской академии наук, которые предоставляют большой объем высокотехнологичной медицинской помощи и ведут научные исследования в сфере здравоохранения, но подчиняются Министерству науки и высшего образования. Как и школьные кабинеты здоровья, которые подчиняются Министерству просвещения. Есть развитая сеть частной медицины. И во всей этой конструкции у Минздрава – минимальные полномочия по управлению медициной в регионах, и почти нет своих денег. Деньги находятся в Фонде обязательного медицинского страхования, который перераспределяет их в территориальные фонды, финансирующие здравоохранение в регионах. Не уходя глубоко в структуру отрасли, можно сказать, что Минздрав самое юридически и финансово бесправное министерство из всех министерств. Оно не может вести проекты в регионах и ведомствах по классическим правилам проектного управления, а потому, для достижения карьерных целей, вынуждено это проектное управление имитировать. Минздрав может давать и дает разные методические рекомендации, но они не имеют силы закона, и их соблюдение регионами является добровольным. К тому же адаптация «зоопарка» региональных систем стоит денег, и, разрабатывая рекомендации, надо иметь бюджеты для регионов для внедрения этих рекомендаций и средства контроля, чтобы проверить, насколько твои рекомендации выполнены. Бюджетов и средств контроля в прямом управлении нет. Поэтому Минздрав пытается выйти из столь сложной ситуации, поручив ИТ-проекты на федеральном уровне крупным системообразующим игрокам – Ростелекому и Ростехнологиям. В этих компаниях работает очень много умных и квалифицированных людей, но исполнитель, даже единственный – всего лишь исполнитель, он не может вести проект по правилам проектного управления за заказчика, и не обладает его полномочиями. Поэтому никакого внедрения единых правил и стандартов до сих пор в здравоохранении не происходит.

Во-вторых, проекты по информатизации сильно недофинансированы. Несмотря на то что в рамках национальных проектов выделяются крупные суммы денег – их съедает КОВИД и падение курса рубля, которое увеличивает стоимость всей импортной аппаратной части и всех лицензий.

Третья причина – отсутствие консолидации системы здравоохранения. Это уже касается всех ИТ-проектов. Дело в том, что накопилась большая статистика, демонстрирующая, при каких условиях в отрасли становятся востребованными ИТ-решения. Условие – корпоративное управление. Когда компания или организация становятся крупными, они готовы тратить деньги на контроль за своими процессами. Здравоохранение в нашей стране – это россыпь «пузатой мелочи», которая спасает нам жизни. Самые крупные сети в частной медицине – «Мать и Дитя», «Медси» – это около 1% рынка здравоохранения в денежном выражении. Малые и средние организации не заказывают ИТ-решений и не формируют ИТ-рынка.

Четвертая причина – наши законы, в частности, в сфере контрольно-надзорной деятельности. В здравоохранении есть поговорка: «Врач пишет историю болезни для прокурора». И это так, кроме того, он ее должен писать на бумаге, а еще и распечатывать в ходе приема всякие информационные соглашения, которые защищают врача от претензий надзорных органов и жалоб со стороны пациента. То есть если у врача на прием отводится 15 минут, он должен за это время поговорить с пациентом и заполнить бумаги. И тут ему еще дают компьютер и просят туда что-то вводить. Компьютер при таком положении вещей – враг врача и пациента, вместе взятых. Поэтому компьютеры ставятся, но не включаются. Или включаются один раз, для подписания акта. И так будет до тех пор, пока наше законодательство не повернется лицом к врачу и пациенту и не разработает условия полной отмены бумажного документооборота, хотя бы в ходе приема врача, а в идеале – вообще в здравоохранении.

Но даже когда это будет сделано, врачи также неохотно будут вводить в компьютер данные. Потому что современные программы (кстати, не только российские, это мировая проблема) не помогают врачу лечить пациентов. И это пятая проблема. У нее два измерения – это логика работы программ и интерфейсы, в которых работает врач. Они связаны между собой.

Расскажите о них подробнее.

Если говорить про интерфейсы, то наши программисты не умеют писать для врачей. Они пишут программы для людей, которые работают в компьютере – для бухгалтеров, менеджеров, клерков. А врач не работает с компьютером. Врач работает с пациентом. К компьютеру он должен повернуться на несколько секунд, ввести данные, бросив один взгляд на экран, увидеть картину о пациенте, сделать назначения – и забыть про компьютер, снова повернувшись к пациенту. И для этого ведущие производители медицинских систем в мире вкладывают миллионы долларов в дизайн интерфейсов для врачей. Экраны – только большие, никаких выпадающих меню, минимизация прикосновений к мышке, сигнальные статусы, рассчитанные на движение зрачков по экрану. Это в мире, но не в России. Страшные интерфейсы с деревянными меню двадцатилетней давности – вот, что видят врачи на экране наших систем.

Но и это можно пережить, чтобы вылечить пациента. Ввод данных в компьютер не лечит пациента. И мы переходим к логике работы программ. Многие анализы имеют срок годности – например, три дня или три месяца. Данные об этом сами по себе после срока годности для врачей часто почти бесполезны. Ввод отнимает время, на Западе им занимаются не врачи, а медсестры, у нас их мало. Но ценность компьютера в здравоохранении не в том, что в него вводят, а в том, что он может дать в ответ. Например, он может сказать, как лечили таких пациентов коллеги, что у них получилось, что нет, какие риски при назначении тех или иных лекарств, можно ли их назначать или у пациента может быть аллергия на них. Короче, врачу нужна от компьютера информация для лечения. А эту информацию дают не учетные медицинские информационные системы (МИС), а более развитые и дорогие программы – системы поддержки принятия врачебных решений, или СППВР. Вот они-то и дают врачам экономию времени на диагностику и лечение, и очень востребованы. Но для этого надо долго заниматься верификацией информации внутри медицинских информационных систем и анализом этой информации, передавая ее для обработки в СППВР.

У нас отсутствует самый главный драйвер развития медицинских систем в мире. Везде врач – это очень дорогой специалист, легальный миллионер, высшая часть среднего класса. В крупном частном госпитале в мире секунды неэффективной работы врачей складываются в миллионы долларов, евро, юаней и иен. И поэтому на интерфейсы, с которыми работает врач непосредственно, тратятся тоже миллионы долларов, чтобы сделать их максимально удобными, быстрыми, простыми. Все, что надо делать врачу, – рассчитывается с точностью до долей секунды, так как это выгодно.

У нас зарплаты врачей очень низкие, и вопрос о том, что врач должен за фиксированное время проконсультировать как можно больше пациентов, не стоит. Все еще дешевле нанимать людей, чем заниматься автоматизацией. В результате ИТ в здравоохранении такие, как были в банках, в ретейле 30 лет назад. 

Пока не появится корпоративного управления, не будет и никакой нормальной автоматизации.

Поскольку сейчас она не нужна и на нее нет денег, статус ИТ-директоров в здравоохранении достаточно низкий, они не влияют на закупочную деятельность, их задача – не развитие сервисов и повышение эффективности, а эксплуатация примитивных систем в условиях недофинансирования.

МИС и СППВР – отдельная тема для беседы, мы сейчас о проблемах информатизации. Я считаю эти пять проблем главными. Есть еще много проблем, но если Минздрав получит полномочия по прямому управлению всеми врачами и учреждениями здравоохранения, если эти проекты будут нормально финансироваться, а не размазываться тонким слоем по системе, если в системе появятся управленцы, которые будут правильно и сознательно заказывать проекты по информатизации и будут заинтересованы в социальном и экономическом результате этих проектов, если изменятся законы и можно будет в клиниках обойтись без бумаг, и если появятся нормальные программы для врачей – тогда мы в сфере информатизации здравоохранения сначала всех догоним, а потом всех обгоним.

Но это пока непонятно, когда будет.

МИС, СППВР – а какие вообще бывают системы в здравоохранении?

Это принципиально зависит оттого, как вообще организовано оказание медицинской помощи в стране. Ведь все системы в мире – это просто «коробки» для хранения бизнес-процессов. Как врачи и управленцы договорились о процессах – такие и системы.

В мире медицина развивалась так, что наиболее экономически выгодно было оказывать помощь в стационаре. Во многих странах медицина состоит из врачей общей практики, семейных врачей и крупных госпиталей. Это большие медицинские фабрики. Для них есть три группы приложений.

Первая – административно-хозяйственные системы, они одинаковы для всех. Это бухгалтерия, кадры, зарплата, управленческий учет, ЖКХ, транспорт – все, что надо всем компаниям.

Вторая – организация медпомощи, управление потоками пациентов, CRM. С ними не работают врачи, с ними работают менеджеры. К ним относятся кол-центры, запись на прием, логистика медицинского транспорта, мобильные приложения пациентов, социальные сети пациентов, онлайн-сообщества пациентов и врачей – все это относится ко второй группе, включая и телемедицину.

Третья группа приложений – системы, в которых работают врачи, в том числе технические специалисты: лабораторные, радиологические, системы контроля больных в реанимации, обработки изображений с оборудования.

Объединяет все врачебные приложения медицинская карта. Все, что в ней хранится, полностью соответствует определению больших данных с точки зрения их разнообразия. Текст, который вводит врач, изображения с рентгенов и томографов, снимки глазного дна, pdf-файлы лабораторных анализов – очень много форматов формируют единую свалку разной информации по одному пациенту. Устаревают эти данные с разной скоростью. Всем врачам нужны разные части такой информации, ведь порядок оказания помощи разный. Стоматологу нужно видеть одну часть это информации, дерматологу – другую, хирургу – третью, терапевту – четвертую, а еще есть урологи, гинекологи, кардиологи, онкологи и тысячи других медицинских специальностей. Поэтому в клинике подлежит автоматизации примерно от 70 до 250 крупных «кусков» бизнес-процессов. Это очень много, намного больше, чем в других отраслях.

Соответственно, медицинские системы очень сложны с точки зрения внутреннего устройства. Это всегда конгломерат разных по сути приложений. Причем ценой ошибки может быть жизнь человека, поэтому медицинские системы одни из самых дорогих бизнес-приложений вообще.

Небольшая и относительно несложная система для среднего госпиталя на 500 коек в мире стоит 25 млн долларов. На 1000 коек система будет стоить 26–27 млн. Чем меньше медучреждение, тем удельно дороже для него ПО и тем труднее его найти. А чем более крупная клиника или сеть клиник – тем больше выгод получает она на вложенный рубль в информатизацию.

Почему западные системы тяжело применять в России?

Во-первых, из-за стоимости. Нет у нас клиник, которые готовы платить такие деньги за информатизацию. Во-вторых, из-за того, что в западных системах автоматизированы западные стандарты работы с пациентами, сервиса, оплаты, лечения и т. д., а в российских – российские. И привести сюда западную систему – означает ее полностью под требования нашей страны переписать.

Для производителей информационных систем на Западе в этом нет экономического смысла – ведь Россия в сфере здравоохранения составляет менее 1% мирового рынка. Поэтому ожидать внедрения зарубежных систем нам здесь не стоит, выход только один – развивать свои.

Тем более что наша система здравоохранения обладает унаследованной структурой системы здравоохранения СССР. В прошлом веке наши пути с мировым здравоохранением разошлись. В СССР был нарком Николай Александрович Семашко, который решил создать в стране совершенно новую систему здравоохранения. Районные поликлиники – это его детище. Это место, где кроме врача общей практики работают врачи-специалисты, такие как ЛОР, эндокринолог, гинеколог, например. В остальном мире поликлиник нет, к этим врачам надо было ехать в госпиталь. Идея была в том, чтобы поликлинические врачи лечили на ранних стадиях все то, что вылечить можно амбулаторно, и только самых тяжелых пациентов отправляли бы в стационар. Система вполне прилично работала при СССР, но когда здравоохранение стало высокотехнологичным, а экономика рыночной, ситуация изменилась кардинально.

Есть и другая сторона дела: поликлиники, расположенные в маленьких населенных пунктах, всегда будут недогружены просто потому, что часть заболеваний возникает редко. Они коммерчески невыгодны.

После исчезновения СССР система поликлиник начала сильно сбоить, прежде всего, по экономическим соображениям, но люди-то привыкли именно к такой системе. Кроме всего прочего, процессы в здравоохранении меняются очень часто, а информационные системы на это совсем не рассчитаны.

Наши медицинские системы рассчитаны на нашу структуру здравоохранения и не работают на Западе.

Стоит лишь добавить, что есть системы уровня клиник, и системы управления сетями клиник, или региональными системами здравоохранения, или федеральной системой здравоохранения. Это отчетные системы с красивыми картинками по кадрам, заболеваемости, эффективности, в которых накапливается и обрабатывается информация из систем на уровне клиник. И еще в последнее время появилось много решений для домашнего применения пациентами – мобильные приложения, гаджеты, девайсы.

Накопилась статистика их применения. Если их выписывает лечащий врач и контролирует их применение – они используются долго. Если пациент купил сам – пользуется, как правило, не более шести месяцев и перестает.

У врача времени мало, он выписывает и контролирует что-то только в одной своей программе – в медицинской информационной системе. Поэтому появляется много платформенных решений, объединяющих системы внутри клиник с решениями, которыми пользуются сами пациенты. В мире таких решений много, у нас они пока в стадии формирования.

И это я только начал рассказывать про системы в здравоохранении, этому можно посвятить целый журнал. Есть языки программирования генома, есть доставка лекарств дронами, есть роботы, которые перевозят пациентов, есть решения с дополненной реальностью для хирургов, есть решения с виртуальной реальностью для обучения врачей, есть системы с технологией искусственного интеллекта, которые лучше, чем средний врач, назначают лечение по некоторым видам онкологии – но это уже не сегодня.

А какие перспективы с информатизацией здравоохранения у нас?

Как говорил Мао Цзедун, «наш путь извилист, но перспективы – светлые». Я верю в то, что мы поменяем систему. Самое главное на рынке ИТ – это не предложение, а спрос. Если поменять систему здравоохранения таким образом, чтобы она отвечала не за отчетность, а за деньги – произойдет чудо, и все ИТ-системы в здравоохранении станут реально востребованы. Чаще всего в мире это происходило, когда здравоохранение становилось частным. Но тогда оно становилось недоступным для большинства граждан, как в США. Оно может оставаться государственным, но тогда будет не самым эффективным в российских условиях. Выход нашел, на мой взгляд, Китай. Он развивает все частное, а потом государство покупает в лучших частных клиниках контрольный пакет и начинает внедрять решения и процессы в интересах не только акционеров, но и граждан. Возможно, это наш вариант, или мы что-то новое изобретем.