Дозвониться до доктора

Глобальная вирусная эпидемия напомнила всем, как важна качественная медицинская помощь. Вместе с тем пандемия и связанные с ней ограничения привлекли внимание ко многим до сих пор не решенным вопросам организации медицины в стране. Директор Института цифровой медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Георгий Лебедев рассказывает о новых задачах, перспективных подходах и проектах.

Есть ли законодательные препоны развития телемедицины в России?

Де-юре у нас дистанционное здравоохранение уже есть. Оно включает электронный документооборот между врачом, пациентом, медицинским учреждением и собственно телемедицину. Оба понятия в законе об охране здоровья граждан присутствуют. У нас есть электронные рецепты, электронные больничные, безбумажные технологии в медицинских организациях, юридических «тормозов» для развития телемедицины нет. Однако постоянно появляется необходимость внесения изменений в законодательство, которые продиктованы практикой. В условиях карантина стало особенно ясно, что нужно модернизировать порядок оказания медицинской помощи.

Телемедицина – это способ взаимодействия врача и пациента, позволяющий с помощью ИТ облегчить жизнь пациента и работу врача, оказать помощь, когда она необходима там, где пациент находится. Расстояние между врачом и пациентом является критически важным фактором – это основное, что определяет телемедицину.

Пандемия и связанные с ней ограничения обострили проблему. Во время карантина из 2500 коек ПМГМУ им. Сеченова 2000 были отданы для лечения ковид-пациентов. Все крупные лечебные центры страны поступили так же. При этом плановые, постоянные пациенты остались без квалифицированной медицинской помощи, без возможности посетить своего врача, получить назначения.

Мы оказались не готовы к такой ситуации. Необходимо заранее создать средства оказания удаленной помощи, но пока законодательная база осталась без изменений: она требует личного посещения пациентом медицинского учреждения. Появился только приказ Минздрава об оказании телемедицинской помощи при ковиде, при высокой температуре. Такой центр есть и в Москве, и в других городах. Пока роста оказания качественной медицинской помощи удаленно не произошло.

В каких формах, какими способами может быть оказана удаленная медицинская помощь?

Тут необходимо четко различать уровни взаимодействия. Коммуникации уровня «врач-врач» налажены, широко используется, этот вариант телемедицины уже стал рабочим инструментом. Однако взаимодействие «врач-пациент» еще не реализовано полноценно. Мы в Сеченовском университете развиваем три направления такого взаимодействия: центры дистанционного лечения на базе региональных клиник, наблюдение и обследования пациентов на дому, создание телемедицинских кабинетов в шаговой доступности. Они применимы в разных ситуациях и решают различные проблемы.

Есть много интернет-сервисов по подбору врачей для онлайн-консультаций, но надо понимать, что люди, которым действительно нужна помощь, скорее всего, больны серьезно. И единственное, что им может сказать врач, который их впервые видит, – это: «Да, у вас проблемы, вам нужно полноценное обследование». Врачу необходимы данные исследований, чтобы давать какие-то рекомендации, делать назначения. Возможность постоянного наблюдения и периодического консультирования очень важны для хронических больных.

С этой целью крупные медицинские центры должны создавать точки своего присутствия, представительства в разных регионах страны на базе местных клиник, в партнерстве с ними. Там пациенты могли бы получать консультации и проходить вполне качественное обследование. Мы организуем первый такой центр в Нарьян-Маре, этот проект уже ведется на базе местной краевой больницы. Можно будет сделать пациенту УЗИ, кардиограмму, взять анализ крови и получить удаленный доступ к результатам всех проведенных исследований.

Это полезно для консультаций в целом, но особенно в случаях, когда человек в тупике: его никто не может вылечить, назначенное лечение не приносит результатов или диагноз никак не удается поставить. Бывает и так, что пациент считает, что его лечат неправильно. Тогда он может прийти в такой центр, как в посольство в чужой стране, – и оказаться на другой, независимой от местной клиники территории.

Довольно часто бывает и так, что на самом деле в регионе нет возможности оказать необходимую помощь. Тогда идеально было бы обследовать больного на месте, затем прислать ему по электронной почте заключение, он смог бы сразу оформить направление в московскую клинику и получить квоту и приехать сразу на лечение, а не для многократных предварительных консультаций.

Что же можно сделать дома для хронических больных?

Мы называем это «стационары на дому»: возможность пациента обследоваться и наблюдаться из дома, используя «Интернет вещей». Мы уже запустили такой проект по наблюдению за пациентами с мочекаменной болезнью. Наши урологи их наблюдают вполне успешно, и пациентам это очень нравится, потому что у них появилась возможность все необходимые обследования провести без поездок в клинику. Врач все результаты видит и, если надо, корректирует лечение.

В первую очередь в телемедицине должны быть решены вопросы дистанционного наблюдения за состоянием здоровья. Мониторинг и наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями – одна из самых насущных проблем. Особенно важно это было во время ограничений, вызванных коронавирусом.

Идея, которую теперь нужно будет реализовать, – организовать центр для помощи пациентам с хроническими заболеваниями на базе Сеченовского университета. Под каждую патологию, прежде всего массово распространенную, нужно составить требования к домашней информационной системе, которая позволит пациенту наблюдаться из дома.

Это задача номер один: обеспечить пациентам с хроническими заболеваниями обследование и наблюдение на дому. К ним можно добавить тех, кто находится на паллиативном лечении.

Следующим этапом мы хотим создать систему дистанционного мониторинга детей с расстройством аутистического спектра и профильный центр по этим патологиям. Мы хотим, что все родители в стране, которые столкнулись с этими проблемами, могли подключиться к федеральному центру и дистанционно получать помощь.

Еще одно направление – сделать центр дистанционного наблюдения беременных. Наша профильная клиника ведет много таких пациентов, результаты хорошие, и это очень востребованное направление. Дальше будем развивать кардиологический профиль, потом эндокринологический.

У нас в Сеченовском университете очень мощная клиническая база, практически все хронические заболевания, поэтому мы готовы создать федеральный центр мониторинга по всем медицинским специальностям. Важно иметь много разных направлений, ведь бывает так, что у пациента целый набор хронических заболеваний, нужны консультации специалистов разного профиля. Сеченовский университет – одно из немногих учреждений в стране, которое может это реализовать.

Необходимость каких законодательных изменений показала пандемия?

Это связано со второй важной задачей – выявление пациентов-хроников в условиях дистанционного обследования. Сейчас закон требует личного прибытия пациента к врачу для постановки диагноза и внесения каких-либо изменений в назначения. В целом это оправданно, но должны быть предусмотрены исключения на период особых эпидемических условий или других обстоятельств. Нужно упрощать общепринятую пока модель взаимодействия пациента и врача.

Врач может оказывать помощь только по месту лицензирования, по вполне конкретному адресу. Из этой точки он вправе оказывать и дистанционную помощь. На время эпидемий, карантинов нужно разрешить врачам наблюдать и консультировать своих пациентов из дома. Надо упростить процедуру идентификации пациента на период эпидемических мероприятий. Сейчас требуется идентификация через ЕСИА, в том числе если пациент наблюдается в платных коммерческих клиниках. Нужно разрешить идентифицироваться через ИТ-систему самого лечебного учреждения: ведь врач знает своего пациента лично, просто продолжает его консультировать.

Государственная Дума подготовила изменения в законодательстве на период особых ситуаций, в период ограничения передвижений пациентов. Следует разработать порядок взаимодействия врача и пациента для таких ситуаций. Это будет оправданно и важно. У нас есть государственное задание на построение цифровой платформы для дистанционного наблюдения за состоянием здоровья. В рамках данной работы мы и планируем подготовить эти новые регламенты и представить их в Минздрав с тем, чтобы они были приняты в качестве нормативных документов. Технический комитет по стандартизации (ТК-468 «Информатизация здоровья») Минздрава, который я возглавляю, обобщает практический опыт и на этой основе разрабатывает проекты нормативных документов, в том числе национальных стандартов (ГОСТов).

Пациент наблюдается дома. Какова техническая сторона дела? Что для этого нужно и что уже есть?

Во-первых, нужна программа для общения врача и пациента: на компьютере или на гаджете, на смартфоне, с помощью видеоконференции и передачи данных. Во-вторых, взаимодействие с приемной аппаратной частью. Пока набор устройств ограничен, но они быстро уменьшаются в размерах и дешевеют настолько, что пациент может приобрести такой прибор домой.

Тонометры, термометры, глюкометры, приборы для измерения уровня холестерина, анализаторы мочи, а в ближайшей перспективе и крови, способные давать довольно широкий спектр параметров. Есть кардиометры, позволяющие самому пациенту снимать кардиограмму и отправлять ее врачу. Здесь есть смысл применять элементы искусственного интеллекта, способные выявлять параметры анализов и элементы кардиограммы, на которые врачу следует обратить внимание в первую очередь. Пульсометры тоже очень мощное подспорье для кардиолога.

В наручных браслетах появляется все больше разных датчиков, позволяющих оценивать состояние пациента. Так что приборов все больше, и нужно программным образом передавать с них данные врачу. Ведь для такого мониторинга самое главное – вовремя заметить резкое или во всяком случае существенное изменение параметров и либо дать рекомендации своевременно, либо пригласить пациента на прием.

Какова задача телемедицинских кабинетов?

Нужно ясно представлять себе, насколько отличаются условия в разных частях страны. Одни люди живут в большом городе, у них есть средства для личного медицинского оборудования, есть устойчивая связь, есть смартфон, в конце концов. Другие люди живут в селе, в небольшом поселке, и у них ничего этого нет, но наблюдение и консультации им нужны ничуть не меньше.

Для этого и нужны телемедицинские кабинеты в шаговой доступности, как фельдшерско-акушерский пункт. Чтобы от дома до такого пункта можно было просто и быстро дойти за 5-10 минут. А там уже есть все необходимое оборудование и есть связь. Можно оснащать такие кабинеты в небольших населенных пунктах. Это не нужно лицензировать – это не медицинский кабинет, а как бы домашняя медицина. Это можно сделать в отделении «Сбербанка», на почте или в аптеке – важно, что не нужно далеко ехать. На базе любой организации, которая имеет свои помещения повсеместно, можно сделать такие кабинеты. В определенном смысле подобный кабинет заменяет поликлинику.

Уже появились компактные аппараты УЗИ, и его сканер можно подключить к мобильному телефону. Сам сканер стоит примерно 900 долларов, а это уже подъемная цена в таком проекте. Стационарный аппарат строит 100 тысяч долларов. Можно обучить пациента самостоятельно проводить УЗИ, и мы существенно расширим круг заболеваний, при которых подобная диагностика доступна.

Как же оплачивать такие услуги?

Как и обычные: либо они платные, либо входят в страховку. Либо за них можно заплатить напрямую, либо провести эти расчеты как межтерриториальные через Территориальный фонд ОМС. Есть предложения сделать новые коды для телемедицинских услуг. Я бы сделал еще проще – оставил услуги в старой номенклатуре, но добавил бы параметр – как оказана услуга, дистанционно или очно. Если дистанционно, то тариф может быть другой. Но в любом случае самое простое – тот же тариф, по которому оплачивается очная консультация плюс еще что-то. Тут проблем я не вижу.

Безопасность медицинских персональных данных: есть ли проблемы с ней?

Утечки медицинских данных происходят, но основная опасность тут – люди, которые непосредственно работают с данными пациентов. Когда мы составляем модели угроз для медицинских учреждений, самое уязвимое звено – системный администратор. Второе – лечащий врач, он и без документов знает все о своих пациентах. Поэтому в первую очередь нужна работа с теми, кто имеет доступ к медицинской информации. Основной источник утечки – это люди.

Скачать телемедицинский сеанс, консультацию довольно сложно, и вряд ли это может быть массовым. Риски возникают там, где очень дорогое лечение, а значит, необходима защита от мошенников. Ну и конечно, тайна частной жизни: бывает так, что даже внутри семьи люди скрывают состояние здоровья, поэтому никакая огласка и распространение медицинской информации недопустимы.

В чем вы видите дальнейшие перспективы?

Есть два очень серьезных направления. Одно – применение искусственного интеллекта в консультировании, в анализе данных.

Второе – прогнозные модели. Сеченовский универститет ведет математическое моделирование эпидемиологических процессов, мы дали предложение Минздраву по созданию комплекса математических моделей, которые будут стоять на боевом дежурстве, для каждого инфекционного заболевания должна быть своя модель. Она должна давать прогноз развития ситуации, прогноз заболеваемости, потребности в коечном фонде, в оказании методов медицинской помощи. В условиях пандемии и Минздрав, и все руководство обратили внимание на необходимость использования научных моделей и методов. Математические модели прогнозирования эпидемиологических ситуаций должны стать одним из важнейших направлений развития медицины.